こちらの用紙を印刷していただき、078-974-5044までFAXしてください。（受付時間 8：00〜20：00） ご注文数の多い場合は、用紙をコピーして、1枚目以外は、お名前と何枚目かが分かるようにご記載ください。( 枚目/ 枚中)
| お名前 | ||
|---|---|---|
| フリガナ | ||
| ご住所 | 〒 | |
| お電話番号 | ||
| ※お届け先ご住所が上記と同一の場合は、以下3点の記載の必要はありません。 | ||
| お届け先名 | ||
| お届け先ご住所 | 〒 | |
| お届け先電話番号 | ||
| メールアドレス | ||
| 商品番号・商品名・個数 | ||
| お支払方法 | 代金引換 | |
| 銀行口座振込 | ||
| ゆうちょ銀行振込 | ||
| 発送方法 | メール・定形外郵便 | |
| 宅急便 | ||